El beneficio de farmacia es uno primordial, ya que es un componente central en el cuidado del paciente, tomando en cuenta su rol en el manejo de los resultados clínicos y las condiciones del paciente. Otro elemento que le agrega importancia es el valor que tiene dentro de los costos del sistema de salud, ya que este renglón representa una tercera parte del gasto total de un afiliado o paciente. Es por eso que el área de farmacia juega un rol esencial como parte de la propuesta de valor de MCS, atendiendo exitosamente el reto del manejo de costos y la adherencia a las terapias de medicamentos.

En Medicare Advantage estamos celebrando el doble. Para el 2023, los beneficiarios contestaron a la encuesta de CAHPS de CMS tan positivamente que MCS Classicare obtuvo la puntuación más alta entre todos los planes de medicamentos de Estados Unidos. Y este mes, CMS acaba de publicar que para el 2024 obtuvimos 5 de un total de 5 Estrellas en la evaluación agregada de todas las medidas de farmacia Parte D. Esto incluye procesos de administración, servicios, programas clínicos para optimizar la terapia de medicamentos y la adherencia a estas terapias, entre otros.

Esto es un reflejo medido y constatado de que tenemos un modelo de servicio en MCS que funciona. Este desempeño surge no solo del trabajo de nuestros profesionales en MCS, si no de nuestro trabajo y programas con los médicos, las farmacias de comunidad y los diversos componentes del sistema que le llevan el servicio a cada beneficiario, en el momento que lo necesita. Nos sentimos privilegiados de confirmar que se puede hacer lo mejor, desde nuestra plataforma enfocada en Puerto Rico, con nuestros farmacéuticos y con la colaboración de nuestros proveedores.

“Desde la perspectiva del segmento comercial, ofrecemos un sinnúmero de beneficios que se adaptan a las necesidades de cada grupo. En el segmento individual, tenemos productos competitivos que también buscan la combinación de ofrecer acceso a las terapias de medicamentos, al tiempo que se controlan los costos. Esto lo hacemos con el diseño apropiado del beneficio, específicamente de los formularios de medicamentos y los programas clínicos que acompañan y sustentan esas terapias”, explicó la doctora Carolyn Rodríguez, vicepresidenta ejecutiva de Farmacia para MCS.

En MCS las cubiertas y programas clínicos de farmacia son parte esencial de nuestra plataforma de salud. Contamos con un equipo de sobre 100 profesionales, en su mayoría personal clínico, dedicados a administrar nuestros beneficios y servicios de farmacia tanto para beneficiarios de Medicare Advantage como para nuestros planes comerciales. El costo de medicamentos es un desafío en Puerto Rico ante los altos costos en este renglón. Enfrentamos precios iguales o mayores al mercado de Estados Unidos, pero con 40 % menos de la prima en Medicare Advantage y sobre 60 % menos de la prima promedio en los planes de salud comercial.

Manejar efectivamente el beneficio de farmacia requiere un enfoque centrado primariamente en el paciente, en la seguridad para su salud y la utilización de los protocolos clínicos más actualizados para apoyar a nuestros médicos de forma que se genere el mejor resultado para la salud de la persona. Por otro lado, en MCS trabajamos el beneficio de farmacia con el mayor grado de conexión e integración al beneficio médico y al cuidado de la salud completa de la persona.

MCS paga en promedio 16 millones de recetas al año, con un costo promedio a los asegurados y afiliados de 14 %. En cuanto al manejo de la utilización del beneficio, el 70 % de las autorizaciones son aprobadas en menos de 24 horas y el 30 % restante son aprobadas entre 24 y 72 horas. Dependiendo del formulario, MCS Life cubre entre 3,000 y 8,000 medicamentos.

La tasa de dispensación de medicamentos genéricos (GDR, por sus siglas en inglés) en el segmento Medicare Advantage es mayor a 90 % y en el segmento comercial es mayor a 87 %. Estos números son resultado de los programas clínicos de Farmacia donde buscamos identificar y recomendar la terapia más costo efectiva para el paciente logrando los resultados clínicos deseados a la vez que controlamos el costo de su terapia de medicamentos.

El área de Farmacia de MCS opera diversos programas clínicos. Uno de ellos va dirigido a pacientes con diabetes. “Puerto Rico es la jurisdicción de Estados Unidos con mayor prevalencia de diabetes. Ante esa realidad y los niveles de utilización que observamos, vimos la necesidad de establecer un programa mucho más extensivo y abarcador para el manejo de esa población”, dijo Rodríguez.

Otro programa que se lanzó recientemente por MCS está enfocado en los llamados altos utilizadores en farmacia, por el costo y las implicaciones clínicas que eso representa. “Cuando identificamos pacientes para este programa y miramos la terapia de medicamentos que reciben, muchos de ellos están bien manejados. En esos casos no realizamos intervención alguna, pero sí hacemos la evaluación para determinar si tienen oportunidad. Para otros vemos oportunidad, ya sea porque existen terapias más costoefectivas o porque muchas veces el paciente no es atendido por un solo médico. Lamentablemente, nuestro sistema de salud está fragmentado y el médico primario pierde visibilidad del tratamiento, ya que está descansando en la información que le provee el paciente. Como aseguradores, tenemos la oportunidad única de que podemos ver toda la utilización, lo que nos permite asistir a los pacientes y médicos primarios”, detalló Rodríguez.

En el segmento comercial, MCS opera programas clínicos diversos lo que convierte a la empresa en un socio efectivo para atender la inflación anual de costos de medicamentos. Estamos preparados con el conocimiento y la versatilidad para manejar cambios en legislación local que impactan los costos para asegurados y patronos. Nosotros, en MCS, no solo reaccionamos y nos ajustamos exitosamente a los cambios reglamentarios, sino que también estamos activos en dar insumo y proponer políticas a favor del acceso a las cubiertas para individuos, PYMES y empresas grandes.

“Los resultados que hemos obtenido nos producen un orgullo increíble. El trabajo que hemos realizado en los últimos años es de carácter transformador. Ver el fruto de todo el trabajo y las iniciativas clínicas nos produce mucho orgullo, no solo por el prestigio alcanzado sino porque estamos haciendo las cosas bien, a favor de los pacientes. Vamos en la dirección correcta, somos líderes en el mercado y estamos cuidando adecuadamente a la población, que es nuestro llamado como aseguradora y personal clínico que somos. Nuestro fin es el bienestar de la población que manejamos, tanto en el segmento comercial como en Medicare y nos enorgullece tener la oportunidad de impactar positivamente su calidad de vida garantizando que disfruten de salud completa”, concluyó Rodríguez.

Disclaimer:

MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Cada año, Medicare evalúa los planes basado en un sistema de calificación de 5 estrellas.