Las tasas anuales de natalidad en Puerto Rico en los últimos diez años, han disminuido más de un 54%. La situación puede ser debido a múltiples factores, entre ellos: los económicos, la emigración, la pasada epidemia del virus del Zika, el huracán María, los terremotos, la búsqueda de grados académicos y los intereses profesionales. Pero, este fenómeno no solo ha ocurrido aquí, sino también en los Estados Unidos, donde los partos anuales son los más bajos en los últimos 32 años.

Aunque los nacimientos han disminuido, el número de cesáreas ha ido en aumento. Durante el año 2018, en Puerto Rico se reportaron 24,758 nacimientos vivos, de los cuales 11,525 fueron partos vaginales, que representan un 53.7% de la totalidad de los nacimientos; y 9,953 fueron cesáreas primarias y secundarias, que representan un 46.3% de la totalidad de nacimientos. Actualmente, la tasa se ha duplicado, desde principios de la década de 1990, de un 26 a un 46%, lo que significa que por cada parto vaginal hay una cesárea (1 a 1).

El nacimiento es universal, pero, la percepción pública es que una cesárea equivale a madres y bebés más saludables. La intervención quirúrgica conlleva riesgos, tiempo, cuidados y costos. La mortalidad y la morbilidad materna después del parto por cesárea es casi 5 veces mayor que la de los partos vaginales, pero la madre prefiere reducir el riesgo de daño a su feto, poniéndose en mayor riesgo, y viceversa. Claramente, esto coloca a los médicos y a otros profesionales de la salud en una posición difícil y esto se ve agravado por las demandas judiciales y las aseguradoras. El clima legal refuerza esta dinámica. La percepción y la tolerancia al riesgo determinan las acciones profesionales de atención, influyen en los protocolos del hospital, moldean la manera en que los medios cuentan historias e, incluso, influyen en las leyes.

A pesar de que, a través de los años, bajamos un poco y volvimos a subir la incidencia de nacimientos por cesárea, la realidad es que es una misión que requiere el esfuerzo constante y colaborativo de los profesionales de la salud y sus pacientes. Es importante concentrarse en las cesáreas que ocurren por primera vez, para así evitar una cesárea repetida en un próximo embarazo. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, en inglés), ha identificado las causas por las cuales se debe hacer una cesárea primaria que sea médicamente indicada. El 81% de las cesáreas secundarias son aquellas que se realizan en pacientes con cesáreas previas.

Sin embargo, muchas cesáreas ocurren por razones más complejas, entre ellas el aumento en enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y la obesidad. Además, el cambio en la práctica obstétrica moderna, donde no se hacen los partos de nalgas, partos con fórceps y la cesárea primaria es solicitada por la madre (CDMR, en inglés). Cada año es más difícil encontrar obstetras con tanta experiencia, ya que muchos no están capacitados para realizar estas técnicas menos invasivas que una cesárea.

En el 2019, el ACOG publicó su más reciente boletín informativo donde discute los factores a considerar al evaluar un parto vaginal después de una cesárea. Lo primero que debemos recordar es que no todas las pacientes con cesáreas previas pueden tratar un parto vaginal después de una cesárea (“Trial of Labor After Cesarean Section” - TOLAC). Existen contraindicaciones para ofrecer un parto vaginal a pacientes con ciertas condiciones médicas o cesáreas previas. Además, el ACOG recomienda que los hospitales o lugares que ofrezcan TOLAC o VBAC a pacientes elegibles deben tener anestesia, personal de Sala de Parto y servicios de banco de sangre completos disponibles en todo momento. Esto significa disponibilidad las 24 horas, los 7 días y 365 días del año. Son pocos los hospitales que pueden cumplir con los requisitos enumerados, por lo que algunos hospitales han optado por prohibir la técnica del TOLAC o VBAC, o limitarlas a ciertas horas del día en las que puedan tener todos los servicios disponibles. Esta restricción ha contribuido a un aumento sorprendente en la tasa general de partos por cesárea.

La mayoría de los expertos, ya sean obstetras de alto riesgo o parteras en el hogar, están de acuerdo en que la tasa de cesáreas es más alta de lo médicamente necesario y reconocen que muchas mujeres se someten a cirugías mayores por razones evitables. En el sentido más amplio, lograr una tasa óptima de cesáreas puede ser una cuestión de encontrar un término medio entre dos enfoques opuestos del nacimiento y el riesgo: entre la vigilancia hacia lo que pueda ocurrir y el apoyo para el obstetra para promover la labor de parto. De esa manera, la cirugía ocurre cuando es necesaria, pero se evita en muchos casos cuando no lo es. Las decisiones con respecto al embarazo y el parto son complejas, y requieren una comunicación efectiva entre la paciente y el obstetra. La mayoría de las indicaciones para cesáreas primarias son modificables y hay potencial para bajar la tasa de incidencia. Las complicaciones de una cesárea pueden ser mayores que las de un parto vaginal. Es importante entender los riesgos y los beneficios antes de decidir hacer un parto vaginal después de una cesárea.

Esta es nuestra oportunidad de mejorar la educación del paciente, el apoyo médico y reformar las instalaciones hospitalarias. Habla con tu obstetra sobre sus alternativas y haz la decisión adecuada para tu parto.

La autora es especialista en medicina materno fetal en el Ashford Prenatal. Para información, llama al 787-474-4800 o escribe a prenatal@ashfordhospital.com.