La cobertura de los planes Medicare Advantage debe evaluarse a cabalidad, para conocer todos sus beneficios, alcances y restricciones.

A través de la internet, existe mucha información para orientar a los suscriptores, según planteó Wilfredo Reyes-Maldonado, especialista de seguros de salud en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para Puerto Rico e Islas Vírgenes Americanas.

De entrada, el especialista mencionó que “ingresar a un plan Medicare Advantage es completamente voluntario”. Sin embargo, resaltó que ocho de cada diez beneficiarios deciden acogerse a los beneficios de un plan Medicare Advantage, mientras explicó sus ventajas y limitaciones.

Aspectos generales: A nivel general, un plan Medicare Advantage debe garantizar todos los servicios que pueda necesitar el suscriptor, alineados con todos los beneficios y los servicios cubiertos por el Medicare original”, explicó Reyes-Maldonado. En los planes Advantage, esta cobertura incluirá las disposiciones del Medicare sobre los Planes de Medicamentos Recetados (Medicare Parte D).

Farmacia: “Cubrirá los medicamentos recetados por sus médicos, incluyendo un mínimo de dos medicamentos por categoría y clase terapéutica”, aclaró el especialista, y enfatizó que los medicamentos no recetados (OTC) no se incluyen en este renglón.

Cubiertas especiales: “Las pólizas de Medigap son las más comunes en Medicare”, admitió Reyes-Maldonado. “Están disponibles solo para beneficiarios que tienen Medicare original, y no a aquellos que se acogen a un plan Medicare Advantage”, puntualizó. Estas pólizas conforman un plan suplementario que ayuda a pagar la responsabilidad del 20 % que aplica a cada beneficiario del Medicare original.

“Es importante recordar que estas pólizas de Medigap solamente cubren los costos relacionados al 20 % de beneficios y otros servicios cubiertos por Medicare, como el deducible por hospitalización, por ejemplo”, dijo el especialista. “En otras palabras, no añade beneficios suplementarios que no son cubiertos por Medicare”.

Reyes-Maldonado señaló que la venta de pólizas Medigap está a cargo de compañías privadas y que los beneficiarios deben cumplir con ciertos criterios de elegibilidad. “Una consideración importante es que la compañía que ofrezca esta póliza puede aprobar o rechazar tu solicitud, basándose en factores como condiciones preexistentes”, indicó.

“En ese caso, todo tratamiento para condiciones crónicas o catastróficas deberá ser cubierto, mientras esté aprobado por Medicare”, resaltó.

Reyes-Maldonado indicó que todo beneficiario deberá saber de antemano los factores adicionales que se basan en sus necesidades específicas. Sin la orientación adecuada, pudieran causarle algunas dificultades futuras.

Red de doctores y medicamentos: “El beneficiario confirmará que su red de doctores (incluyendo los especialistas) estén dentro de la red del plan [Advantage] que quiere escoger. También, confirmará que sus medicamentos estén incluidos en el formulario del plan al que considera suscribirse”, enfatizó.

Áreas de servicio y cobertura: Si el beneficiario de Medicare viaja constantemente entre Puerto Rico y Estados Unidos, debe saber que los planes Medicare Advantage solamente cubren servicios de emergencia. “Otros servicios médico-hospitalarios no necesariamente serán cubiertos, por lo que el beneficiario asumirá esos gastos”, subrayó el especialista.

Gastos de bolsillo: “La mayoría de los planes tienen primas bajas y gastos altos de copagos/coaseguros y deducibles o primas altas que se cubren con gastos de su bolsillo. También pudieran tener primas más altas con gastos de bolsillo más bajos”, explicó Reyes-Maldonado. “Estos costos, incluyendo las primas, cambian todos los años. Por eso, siempre es importante buscar un plan que se ajuste tanto al presupuesto como a las necesidades médicas”, concluyó.

MÁS BENEFICIOS DE LOS PLANES ADVANTAGE*

l Servicios complementarios para atender determinantes sociales de la salud (nutrición, ejercicio, salud mental, manejo de emociones).

l Servicios de apoyo para cuidado médico (transportación a citas médicas y supermercados, acceso a dinero en efectivo para compra de alimentos, cubierta de medicamentos que no requieren receta u OTC).

l Servicios para tratamiento dental (implantes, coronas, puentes fijos o removibles, entre otros).

l Servicios para mejorar la visión y la audición (exámenes de la vista, ayuda para compra de espejuelos o audífonos).

*Sujeto a elegibilidad; ciertas restricciones aplican

INFORMACIÓN ADICIONAL

l Para más información sobre las cubiertas de Medicare,

accede a Medicare.gov.