La diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad son condiciones de alta prevalencia en Puerto Rico. La obesidad y la diabetes tipo 2 son epidemias paralelas que están afectado a toda la población mundial, incluyendo nuestra isla.

Solemos asociar a la diabetes con la glucosa y su diagnóstico lo hacemos determinando los niveles de glucosa en la sangre (glucosa en ayunas mayor a 126 mg/dL, o una hemoglobina glucosilada mayor de 6.5%, o niveles de glucosa sobre 200 mg/dL con síntomas típicos de la enfermedad). Sin embargo, la diabetes es una enfermedad mucho más compleja, ya que, además de alterarse el metabolismo de la glucosa, se altera, también, el de las grasas y las proteínas. Se trata de una enfermedad inflamatoria que acelera la arteriosclerosis, lo que altera la función principal de los vasos sanguíneos y capilares, que es llevar oxígeno a nuestros órganos y tejidos.

En muchos casos, la obesidad es la antesala de la diabetes tipo 2. A pesar de que el paciente obeso presente niveles de glucosa normales, puede tener problemas de colesterol y triglicéridos, y alta presión, que son factores importantes en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. El tejido graso es inflamatorio y, al igual que en la diabetes, en estos casos va a existir un estado inflamatorio crónico que altera el metabolismo.

Antes de que se manifieste la hiperglucemia que caracteriza a la diabetes; hay un período de prediabetes en el cual el proceso arteriosclerótico del individuo va progresando.

El paciente con diabetes tiene más riesgo de desarrollar fallo cardíaco, al igual que el paciente con fallo cardíaco tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes.

Evaluación y tratamiento

El enfoque del tratamiento debe dirigirse a minimizar el impacto de esta condición en las complicaciones:

Prevención de la diabetes

• Identificar individuos de alto riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2.
• Educar: empoderar al individuo para que incorpore cambios para un estilo de vida sano.
• Bajar por lo menos un 7% del peso inicial y hacer ejercicio 30 minutos diarios.

Con estas acciones simples, el paciente puede evitar ser un paciente de diabetes en un futuro.

Ya hay agentes que están aprobados para el tratamiento de la obesidad. En aquellos casos en los que el paciente tenga obesidad mórbida y con complicaciones, la cirugía metabólica está aceptada como un enfoque efectivo en el control de peso y hasta remisión de la diabetes tipo 2.

Diabetes tipo 2

• Mantener unos niveles de glucosa adecuados, controlando el nivel de colesterol y de triglicéridos.
• La presión sanguínea debe estar en un nivel óptimo.
• La reducción de la grasa corporal (en especial la grasa intraabdominal) es de suma importancia, ya que la diabetes tipo 2 aumenta en los obesos. Debemos medir la cintura: más de 35 pulgadas en mujeres y de 40 pulgadas en hombres es una mala señal para la salud cardiovascular. Un buen ensayo de prevención se basa en llevar una dieta apropiada y aumentar el gasto de calorías con ejercicio regular.

El control de glucosa ayuda a evitar complicaciones como la retinopatía y la nefropatía. Pero, necesitamos mucho más: controlar la presión, el colesterol y los triglicéridos para evitar complicaciones cardíacas y la reducción en el progreso de la arteriosclerosis (que se asocia a problemas circulatorios e infartos cardiacos y cerebrales).

El tratamiento debe ser individualizado —pues no se puede dar a todos las mismas recomendaciones— y es importante mantener comunicación con todos los especialistas que estén trabajando en un caso. Se deben hacer evaluaciones periódicas sobre los niveles de glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol y control de la presión sanguínea, así como consultar con un oftalmólogo para que evalúe la retina del paciente, además de la detección de glaucoma.

Es importante seleccionar tratamientos seguros y efectivos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) requiere que se hagan estudios sobre los distintos medicamentos para el control de la glucosa y que, a su vez, prueben su seguridad cardiovascular. Esta es una herramienta útil para el médico, al seleccionar aquellos medicamentos que sean efectivos, controlando la glucosa y que reduzcan los riesgos de complicaciones a largo plazo.

El paciente, que es el centro en todo este complicado esquema de tratamiento, debe participar del proceso y, en esto, la educación es fundamental.

La metformina es la piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2. No es nefrotóxica (dañina para el riñón), pero no debe utilizarse si la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min, pudiendo hacerse ajustes de dosificación, siguiendo las últimas guías publicadas por la FDA.

Al tratar al paciente con diabetes, siempre hay que individualizar y considerar, además de los cambios en el estilo de vida, el nivel de elevación de la hemoglobina glucosilada, ya que esto va a determinar si vamos a utilizar monoterapia, terapia combinada o iniciar insulina, según sea el caso.

Cuando un paciente con diabetes tiene manifestaciones de enfermedad cardiovascular, se utilizan, además de la metformina, otros agentes que hayan probado su efectividad en este escenario. Si el paciente tiene enfermedad renal o fallo cardíaco, nos inclinamos al uso de otros agentes probados en la condición que presenta el paciente.

El futuro depara interesantes oportunidades

Es importante que demos atención a las señales de fallo cardíaco y de problemas de circulación, y que utilicemos agentes que no estén asociados con aumento de peso, de ser posible, y evitemos la hipoglucemia en la búsqueda del buen control glucémico.

La diabetes no es solo un problema de la glucosa, es una enfermedad cardiometabólica en la que la principal causa de muerte es cardiovascular. Muchos de los pacientes en diálisis son pacientes con diabetes. Además, todo lo que podamos hacer para prevenir la diabetes será en beneficio de nuestra población.

El autor es endocrinólogo, y expresidente y miembro del Comité de Educación a la Comunidad de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED).