Ciertamente, la propagación del coronavirus ha provocado un disloque en todos los aspectos de la vida, incluyendo el cuidado de la salud. Las organizaciones médicas mundiales han establecido guías puntuales para asegurar que, en la medida de lo posible y con las debidas precauciones, los pacientes continúen recibiendo el cuidado y las evaluaciones que necesitan.

Este es el caso de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, por las siglas en inglés de American Society of Reproductive Medicine entidad que, de acuerdo con el doctor Nabal Bracero, especialista en endocrinología reproductiva e infertilidad y director médico de GENES Fertility Institute, emitió unas guías para el cuidado de este grupo de pacientes.

“Temprano en la pandemia, la ASRM sacó unas guías que iban acorde con las guías de las demás academias médicas y que envuelven a los tratamientos quirúrgicos y prácticamente todo el mundo se puso de acuerdo en que se detuvieran los procedimientos electivos”, explicó el también presidente de PROGyn, Inc., una organización sin fines de lucro que aboga por la salud reproductiva y los derechos de salud de la mujer, quien agregó que, “para todos los efectos, dentro de los que se consideran procedimientos electivos, están los tratamientos de fertilidad”.

Sin embargo, el subespecialista aclaró que cada caso debe ser evaluado individualmente porque hay ciertos tipos de pacientes que no van a tener la alternativa de esperar y posponer por tanto tiempo su tratamiento.

“Por ejemplo, una paciente por encima de los 40 años y, definitivamente, una paciente con cáncer, que vaya a recibir tratamiento que la deje estéril y quiera preservar su fertilidad. Esos se vislumbran entre los casos que deberían tener prioridad y no posponer”, manifestó el doctor Bracero, quien es catedrático auxiliar del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico y Chairman de la ACOG en Puerto Rico.

En este aspecto, resaltó que, siguiendo las recomendaciones de la ASRM, se están respetando con mucha seriedad la disminución del contacto con otras personas y las reglas de distanciamiento social, por lo que el uso de la telemedicina se ha incrementado para continuar evaluando pacientes, aprovechando tiempo valioso.

“Todo lo que podemos hacer por telemedicina lo estamos haciendo y, curiosamente, en medicina reproductiva hay mucho que se puede hacer por este medio porque en nuestros tratamientos, como hay mucha tecnología envuelta y hay muchas partes en las que el paciente no ve lo que está ocurriendo, todo este componente toma mucho tiempo explicarlo, tiempo que dedicamos a hacer telemedicina y a contestar todas las preguntas con más detenimiento”, destacó el doctor Bracero, quien admitió que, aunque esta tecnología no elimina la necesidad del contacto, la interacción en persona siempre va a hacer falta. “Ahora mismo, yo te diría que estamos haciendo toda esta parte de evaluación, de hacer historial y de repasar tratamientos anteriores, para hacer un análisis de cuál va a ser el tratamiento idóneo para esa paciente. De esa manera, ya estaremos listos cuando nos den un ambiente un poco más seguro para hacer los tratamientos”, acotó.

¿Qué ocurre con las pacientes que ya estaban bajo tratamiento?

De acuerdo con el doctor Nabal Bracero, “lo que pidió la ASRM fue que esas pacientes que estuvieran ya en medio del tratamiento se terminaran porque son esfuerzos que han implicado una inversión física, emocional y económica grande”, resaltó el galeno, para agregar que si se podían congelar embriones y evitar la transferencia, que se congelaran para evitar que la paciente siguiera exponiéndose.

“En el caso de las pacientes con cáncer que se encuentran en una fase de preservación de la fertilidad, pues esos casos sí se deben continuar y tratar de completar su curso”, detalló.

Los retos de una urgencia diferente

Si bien la situación de salud pública actual han probado ser un reto tanto para los especialistas en medicina reproductiva y fertilidad, como para las pacientes — al igual que para el resto de los profesionales de la salud y para todos aquellos pacientes que tenían un procedimiento electivo en agenda —, para el doctor Bracero todo lo que es electivo se puede convertir en una urgencia y todo lo que es una urgencia se puede convertir en una emergencia.

“Aunque nuestras urgencias son un poco menos dramáticas, siguen siendo igual de importantes porque nuestras emergencias pueden ser que un paciente perdió su capacidad de poder tener familia, utilizando sus óvulos o sus espermatozoides”, subrayó, al comentar que, en su caso, ha dedicado parte de su consulta, no solo a aclarar dudas sobre los procedimientos para tratar la infertilidad, sino también para explicarles a las pacientes y a sus parejas qué es el COVID-19 y por qué se ha alterado el proceso natural de evaluación y tratamiento.

“Es preciso buscar una ventana de entendimiento para que el paciente comprenda la seriedad de la situación”, resaltó el doctor Bracero, al mencionar que posiblemente dos terceras partes de su consulta actual está dedicada al tema de la fertilidad, pero una tercera parte la dedica a aclarar las dudas que tienen las pacientes y sus esposos acerca de lo que es el COVID-19 y su impacto en el embarazo.

“Como es un virus nuevo, todas las pacientes me preguntan: ‘doctor, ¿me puedo embarazar ahora?’, ¿Se parece este virus al Zika y causa malformaciones congénitas en el bebé?' y ‘Si el embarazo avanza, ¿voy a verme más afectada más adelante?’”, dijo el doctor Bracero, al añadir que esta es una dinámica muy compleja porque es un virus cuya transmisión y letalidad son muy altas, por lo que las pacientes deben estar bien informadas.

“Entonces, nosotros tenemos que dejarle saber al paciente que no sabemos cosas tan sencillas como si el virus se transmite en el semen, en las secreciones vaginales, o en un procedimiento de los que nosotros hacemos a través de los óvulos o los espermatozoides y, ante este escenario, uno tiene que ser bien cauteloso”, aceptó.

Sin embargo, enfatizó que, hasta el momento, no hay evidencia de que el virus se transmita al bebé en el primer o en el segundo trimestre a través del cordón umbilical.

“Estamos también acumulando data porque la cantidad de preguntas que tenemos es bastante y la velocidad con la que este virus se mueve es súper rápida”, indicó, mientras responde que se espera que el virus se pueda controlar, aunque es posible que, para ese momento, aún no haya suficiente información acumulada para contestarlas con plena certeza.

Cautela y preparación

Si bien, en días recientes, la ASRM publicó una actualización de sus recomendaciones ante la pandemia y prevalece la exhortación de mantenerse cautelosos e informados sobre el desarrollo del virus, sí hizo un llamado a los especialistas de su gremio a prepararse para buscar la forma de seguir proveyendo el tratamiento de fertilidad dentro de las circunstancias y tomando en consideración las medidas preventivas.

Por ejemplo, el médico comentó sobre la necesidad dual de que el personal de la salud se proteja al proveer este tipo de servicios, pero también de que no se consuman recursos que pueden ser necesarios para otros fines relacionados al manejo de la pandemia, como el uso de salas de operaciones o laboratorios. De otra parte, el doctor Bracero recalcó que esta recomendación también debe auscultar el sentir del paciente “que lleva esperando tanto tiempo para hacerse un tratamiento, que hizo sus ahorros, sus proyecciones de tiempo libre en el trabajo y que está ahora mismo a punto de consumir esa economía que había hecho por la situación en la que estamos”.

Sobre esta instancia, el doctor Bracero destacó que, si bien en tiempos de Zika se impusieron restricciones severas a la utilización de óvulos donados porque no había forma de hacerles pruebas para saber si tenían Zika o no, en el caso de este virus es distinto en la parte de utilización de células y tejidos del sistema reproductivo. “Hasta ahora no ha habido data y esperamos que no nos impacte en ese lado”, enfatizó, al recordar que, en brotes anteriores, como H1N1, el SARS y el MERS, no hubo un traslado de esas precauciones a los tratamientos de fertilidad.

¿Tendrá el COVID-19 implicaciones en los tratamientos de fertilidad?

Aunque es una enfermedad que todavía se encuentra en evolución y de la que se desconoce mucho aun, el doctor Bracero apuntó a que ha puesto dos grandes estresores en la población mundial: primero, la posibilidad de contagio con una enfermedad letal y segundo el desfase económico que se ha generado.

“Con la trayectoria de otros virus no creo que, en el área clínica, la reproductiva tenga efectos mayores, pero, en la parte financiera sí. Es decir, que este virus, tristemente va a generar una debacle económica que va a repercutir en el tratamiento de la fertilidad, por lo menos, en este lado del mundo, donde la mayoría de esos tratamientos son costeados por los pacientes”, dijo.

En los últimos 20 años, los tratamientos contra la infertilidad se han complicado bastante, lo que pudiera hacer algunos de estos poco accesibles para la mayoría de las pacientes. “Creo que va a haber una subselección de qué es realmente lo que impacta más a los pacientes y sacar aquellos tratamientos que no son tan necesarios o esenciales”, explicó el médico al destacar que el llamado gold standard de cuidado continuaría siendo el mismo: que, con un solo tratamiento y un solo esfuerzo de transferencia, donde no se transfiera más de un embrión, la paciente quede embarazada y tenga un bebé saludable.

“Esa meta se está logrando con la tecnología que tenemos disponible, pero con una inversión bien dramática tanto económica como de procedimiento. Quizás va a haber que regresar a cosas más eficientes, pero que requieran menos esfuerzos y menos inversión”, opinó.

Para finalizar, el doctor Bracero aconsejó a las pacientes a que no interrumpan su proceso de evaluación. “Este es el momento perfecto para abordar a las oficinas de los especialistas por teléfono y por telemedicina para aclarar todas las dudas para prepararse para discutir el tratamiento, cuestión de cuando se tenga un poco más de tranquilidad y con el consenso médico, puedan estar listas para recibir su tratamiento y no pierdan tiempo”.

Propuestas para reiniciar los tratamientos de infertilidad

De acuerdo con el doctor Nabal Bracero, para reiniciar los tratamientos de fertilidad, es imprescindible tomar medidas de precaución, sin olvidar que, para estas pacientes, el tiempo es un factor determinante. Por ello, hace las siguientes recomendaciones:

1. Si es necesario que las pacientes acudan a la oficina, evitar que se concentren varias a la vez, citándolas a cada hora.
2. Minimizar el tiempo que el paciente esté en la oficina. Eso quiere decir que, por telemedicina, se puede gestionar todo lo más que se pueda en cuanto al tema de la consultoría y la discusión de posibles tratamientos.
3. Evitar que las pacientes vayan acompañadas de sus parejas para minimizar la cantidad de personas en el área. Las parejas se deben ver por citas en separado.
4. Se deben tomar todas las medidas para proteger tanto al personal como al paciente con las mascarillas N95 y otras. Idealmente, el paciente también debería utilizar una mascarilla N95, o al menos una mascarilla quirúrgica. Esta última le puede ser provista en la misma oficina médica.
5. En la medida de los posible, los pacientes deben tratar de utilizar los tratamientos más efectivos para lograr el embarazo primero. De esta manera, se minimiza la cantidad de visitas y los tratamientos prolongados por más intentos. Esto también implica tratar de buscar la forma de hacer los tratamientos que son efectivos más accesibles más temprano.
6. Evitar en la medida que uno pueda ir al hospital para realizar ciertos procedimientos, no tanto porque el paciente se contagie, sino para dejar el ambiente hospitalario para cosas esenciales.
7. Estar pendientes a lo que está pasando con el brote, para reiniciar los tratamientos de fertilidad, puesto que estos no pueden esperar un año para regresar a su tratamiento. Para esto, hay que ver la evolución del brote localmente, para atemperar las recomendaciones a nuestra región y ajustarlas para el beneficio del paciente reproductivo más temprano.