Algunas aseguradoras médicas no están cumpliendo a cabalidad con las disposiciones de la Ley 43 de 2020, o “Ley para combatir el COVID-19″ y eso está generando problemas para entidades proveedoras de servicios de salud, que a su vez se traducen en más dificultades para que el pueblo pueda recibir servicios, según trascendió en una vista pública de la Comisión de Salud de la Cámara de Representantes, que tuvo lugar como parte de lo dispuesto en la Resolución de la Cámara 374.

De igual forma, persiste una preocupación en cuanto a las pruebas de COVID ordenadas a través de sitios de internet de dudoso origen y pruebas realizadas en laboratorios fuera de Puerto Rico, también de credenciales dudosas, sobre lo que ni siquiera parece haber un control en estos momentos.

De acuerdo con el doctor Víctor Ramos, presidente del Colegio de Médicos Cirujanos, “a diario se reportan irregularidades con las aseguradoras en asuntos relacionados al COVID”, en parte porque las aseguradoras tratan de acogerse a las definiciones de ley que mejor les convenga entre las leyes federales y locales.

Sin embargo, resaltó Ramos, la Ley 43, que es la ley vigente en Puerto Rico, es clara en que las aseguradoras tienen que rembolsar a los proveedores de salud todos los gastos relacionados con el coronavirus, entiéndase pruebas de diagnóstico, aislamiento, hospitalizaciones, vacunación, entre otros.

El comisionado de la Oficina del Comisionado de Seguros, Alexander Adams, y el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Jorge Galva, confirmaron que, en efecto, eso dispone la ley y que se han emitido “varias normativas con el fin de establecer directivas claras” a las aseguradoras y proveedores de salud y asegurar que todas las personas tengan acceso completamente cubierto a los servicios relacionados con la pandemia.

Galva especificó que existen tarifas específicas y una codificación para el pago por pruebas de COVID y por la toma de muestras y otros procesos relacionados, siguiendo las guías ordenadas por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (MCS, en inglés).

Al momento, indicó el comisionado Adams, a su oficina han llegado 21 solicitudes de investigación contra aseguradoras relacionadas a denegación de pago o pago incorrecto por servicios de COVID, de las que 12 fueron ya cerradas en favor de los solicitantes.

De igual manera, hay una investigación abierta por una querella sometida por la Asociación de Laboratorios Clínicos, por pagos denegados por pruebas de COVID.

En cambio, Galva indicó que en ASES solo habían atendido dos situaciones relacionadas a cobertura de servicios de COVID, pero no tenían querellas radicadas.

Parte de la polémica responde a que, según se dispuso recientemente, no se cubrirán aquellas pruebas que se gestionan para responder a asuntos privados y no a una necesidad médica. Dichas gestiones a menudo surgen de sitios de internet.

A preguntas de los representantes Sol Higgins, Juan Oscar Morales y Denis Márquez, el director ejecutivo de ASES explicó que, en esos casos en que se hace la prueba “para fines privados, que no tiene una justificación médica, se niega la cobertura, porque los costos de las pruebas han ido subiendo y no podemos cubrirlo todo, no tenemos presupuesto para eso”.

Aclaró que las pruebas son para personas con síntomas o que han estado en contacto con alguien que arroja positivo al COVID están cubiertas, así como aquellas requeridas para viajar.

La directora ejecutiva de la Asociación de Compañías de Seguros (ACODESE), Iraelia Pernas, luego de hacer la aclaración que sus comentarios se limitaban a las aseguradoras y planes médicos que son parte de la organización que representa, afirmó que sus miembros están cumpliendo con las dispociones de ley de que los servicios de COVID se ofrezcan sin cargo alguno, incluyendo las pruebas de diagnóstico, siempre que cumplan con una orden médica y no sean órdenes obtenidas por internet.

Sin embargo, tanto el doctor Ramos como la doctora Norma Martínez, presidenta del Colegio de Cirujanos Dentistas, y la licenciada Laura Trujillo, presidenta de la Asociación de Laboratorios Clínicos, negaron esa afirmación, aseverando que “hay que estar luchando por cada factura” y que algunas aseguradoras “pagan cuando les da la gana, y no pagan intereses”.

Además, indicaron que, aunque la decisión de no pagar pruebas con órdenes conseguidas por internet es prospectiva, están confrontando dificultades con pagos de pruebas hechas en noviembre y diciembre. En ese sentido, Trujillo expresó su preocupación de que cuando las aseguradoras hagan sus auditorías intenten recobrar a los laboratorios por pruebas con órdenes conseguidas por internet realizadas antes de que se decidiera no cobrar por ellas”.

Trujillo, además, sostuvo que “todas las aseguradoras, en algún momento están fallando en cuanto al cumplimiento de pagos”, y aseguró que han sometido evidencia al respecto. “Tengo aseguradoras que no están pagando o que están pagando menos de lo estipulado”, insistió.

“Y nosotros terminamos pagando por eso, y se interrumpen los servicios a la ciudadanía. Nos toca a nosotros estar dando todas esas explicaciones. En las aseguradoras, son muy buenos para las campañas de que si te cubro el supermercado, el arreglo del cabello, el grooming del perro, pero no para informar sobre lo que realmente importa, que es la salud”, condenó Trujillo.

El doctor Ramos, además, condenó que “solo estamos hablando aquí de quién va a pagar. Y como siempre, las aseguradoras no quieren tratar el asunto de prevención y salud pública”. Agregó que fue el mismo gobierno, a través de órdenes ejecutivas el que exigió pruebas para ciertas actividades como los conciertos, y que también hay patronos que han exigido pruebas para volver al trabajo.

Alertó además que “como siempre le caemos encima al de aquí, al que podemos cobrarle” cuando estaba ocurriendo ese fenómeno de sitios de internet emitiendo órdenes, “que no son médicos de aquí, que si ocurre algo no hay responsabilidad de ese médico. Y hay un montón de laboratorios que no son de Puerto Rico. No sabemos que controles de calidad puedan tener. Y eso me preocupa mucho”.

Por otro lado, los representantes de médicos, dentistas y laboratorios también denunciaron que, mientras los gastos aumentan de manera exorbitante, las aseguradoras no suben sus tarifas hace años.

A preguntas del legislador Morales sobre que multa habían recibido las aseguradoras que han incumplido con la ley, según había revelado el comisionado de seguros, la respuesta fue que, al momento, ninguna, porque el asunto aún se investiga, “pero eso no quiere decir que no se vayan a multar”.

Por su parte, el representante Márquez preguntó sobre el total de reclamaciones por incumplimiento de aseguradoras ante la Oficina del Comisionado de Seguros, que sobrepasa las 100,000 reclamaciones. El comisionado Adams explicó que “son de todo tipo de servicios y de todos los proveedores”, y muchas tienen que ver con “reclamaciones por pagos con términos mayor a los 30 días”, que están en violación a la ley que exige el pago puntual.

Esas reclamaciones “totalizan alrededor de $7 millones” por servicios prestados, algo que el comisionado consideró “preocupante”. Agregó que, de las 10 aseguradoras involucradas, el grueso de las reclamaciones recae en solo dos, pero se abstuvo de nombrarlas porque hay una investigación en curso que podría generar querellas más adelante.

Por su parte, a preguntas sobre la puesta en vigor de un nuevo reglamento de procedimientos para las aseguradoras, Galva explicó que, aunque se hizo un reglamento “con mucho cuidado”, el mismo se encuentra detenido ante la Junta de Supervisión Fiscal, luego que se presentara un argumento, que han desmentido reiteradamente, de que afectaría las proyecciones del Plan Fiscal.