¿Cuánto cuesta en Puerto Rico el tratamiento a personas hospitalizadas por COVID-19 que son beneficiarios del plan de salud Vital? ¿Cuál es el costo pagado por el plan del gobierno en vacunación y pruebas de detección del virus?

Al menos, entre marzo del 2020 y agosto de 2021, la Administración de Seguros de Salud (ASES) recibió facturas de las cuatro aseguradoras de salud privadas que manejan el plan gubernamental (Triple S, First Medical, Plan de Salud Menonita y MMM Multi Health) que alcanzan $32,168,493 por concepto de unos 3,662 beneficiarios de Vital que requirieron hospitalización por alguna complicación relacionada al novel coronavirus, una enfermedad que en 19 meses de pandemia ha infectado –según pruebas diagnósticas moleculares y de antígenos– a más de 184,000 personas y provocado la muerte de 3,221.

ASES aclaró a Primera Hora que los datos provistos –los que este diario solicitó consistentemente por siete semanas– excluyen a las personas mayores de 65 años que son beneficiarios de Medicare. Este grupo poblacional es el que se ha visto más afectado en términos de contagios, hospitalizaciones y muertes por COVID.

La cifra de gastos en hospitalizaciones de pacientes cubiertos por el Plan Vital supera los gastos incurridos hasta agosto por concepto de la administración de vacunas ($23,934,252) y de la toma de muestras en pruebas de COVID-19 ($22,572,780) que han beneficiado a cientos de miles de personas cobijadas por la cubierta del gobierno. Entre los tres renglones (hospitalizaciones, vacunas y pruebas), las facturas al Plan Vital sumaban, hasta el pasado mes de agosto, $78,675,525.

Así se desprende de los informes de ASES, la entidad gubernamental que administra el plan de salud gubernamental, mayormente a través de fondos federales de Medicaid. El gobierno estima en 1.5 millones los beneficiarios, casi la mitad de la población de la isla.

Según la información entregada por la agencia –que advirtió a este diario que las cifras de costos y beneficiarios hospitalizados pueden estar subestimadas, pues aún faltan datos por contabilizar–, del monto facturado por hospitalización entre marzo de 2020 y agosto del 2021, unos $27,515,756.53 corresponden al ingreso de 2,908 adultos mientras que $4,652,736.56 se adjudican a la hospitalización de unos 754 pacientes pediátricos. De las cifras pediátricas se destaca que 568 (74%) hospitalizaciones ocurrieron en el 2021, precisamente, cuando se desarrollaron dos repuntes adjudicados a las flexibilizaciones de la orden ejecutiva y presencia de variantes como la británica (B.1.1.7) y la Delta.

Los datos del total de facturas señalan que unos $17,547,025.11 (incluyendo $3.2 millones en pediátricos) corresponden a personas ingresadas en una habitación regular; $11,317,987.53 ($932,630 en pediátricos) a pacientes en unidades de cuidado intensivo; y $3,303,479.94 ($466,512 pediátricos) a enfermos que tuvieron que ser conectados a ventiladores.

De los 2,908 beneficiarios adultos del plan Vital hospitalizados en los primeros 17 meses de pandemia, el 74.2% (2,157) fueron ingresados en cuartos regulares; el 20.5% (595) recibió atención en unidades de cuidado intensivo; mientras que un 5.3% (156) llegó en condiciones tan críticas que tuvieron que ser intubados.

De otra parte, entre los 754 pacientes pediátricos adscritos al plan del gobierno que tuvieron que ser hospitalizados con COVID, el 88% (664) pasó la enfermedad en un cuarto regular, mientras que un 8.5% (64) tuvo que recibir tratamiento en cuidados intensivos y un 3.5% (26) requirieron el uso de un ventilador.

Los costos promedios por hospitalización de estos pacientes dependen del tipo de tratamiento que reciba el enfermo. Según documentos provistos por ASES, el costo promedio de un paciente adulto en cuarto regular es de $6,626 y de un pediátrico es de $4,900. Sin embargo, cuando el cuadro clínico se complica, y el enfermo por COVID-19 requiere cuidados en una unidad de intensivo, el costo promedio del adulto asciende a $17,454 y el de un menor de edad a $14,572. Las cifras igualmente incrementan cuando la persona requiere ser intubada, particularmente cuando se trata de un adulto, cuya estadía hospitalaria promedio cuesta $18,185 mientras que la de un menor de edad es de $17,942.

El presidente saliente de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá, dijo a Primera Hora que, aunque no hay estudios concretos sobre cuál es el costo ordinario por una hospitalización, sí hay estimados del gobierno federal que indican que los ingresos por COVID-19 cuestan un 20% más que una hospitalización regular.

“Cada caso es diferente y los costos aumentan si los pacientes tienen otras condiciones como diabetes, problemas en los riñones o del corazón, entre otras. No sé cómo se estiman esos gastos a través del plan del gobierno, pero lo que sí te garantizo es que por muchas razones los costos de hospitalización por este virus son más altos que un ingreso regular. Y algunos factores son esos que mencioné de las condiciones, pero también está el hecho de que no puedes usar habitaciones dobles, tienes que llevar un protocolo de protección personal diferente y más agresivo que de costumbre y también están los medicamentos de COVID, que algunos son bien caros”, sostuvo Plá, mencionando por ejemplo que el antiviral Remdesivir, utilizado con muchos pacientes hospitalizados con el novel coronavirus, puede costar entre $3,000 a $5,000.

Diferencias abismales entre aseguradoras

De otra parte, los informes de ASES reflejan unas diferencias exponenciales entre las facturas de las aseguradoras. Por ejemplo, mientras el costo promedio de gastos por un paciente pediátrico en ventilador es de $24,834 con MMM, en First Medical es de $4,666. Asimismo el costo promedio de gastos de un adulto que recibe tratamiento en intensivo es de $14,505 para Triple S y $5,961.56 para el Plan de Salud Menonita.

En términos generales, la aseguradora que más ha facturado es MMM, con $12,795,270 por concepto de haber cubierto las hospitalizaciones de 1,061 pacientes. A MMM le sigue Triple S con gastos de $11,185,130 por el tratamiento cubierto a 1,380 pacientes. Posteriormente, están First Medical, con una factura de $5,794,189 por las hospitalizaciones de 890 personas, seguido por el Plan de Salud Menonita, que ha gastado $2,393,903 por la estadía clínica de 331 pacientes.

Según Jorge Galva, director ejecutivo de ASES, la diferencia abismal de costos responde a la estructura de compensación que rige al Plan Vital, que depende de las negociaciones realizadas con cada aseguradora y las áreas geográficas donde se presta el servicio médico.

“ASES está bregando con eso porque hay discrepancias significativas de un plan a otro... se está tratando de unificar y establecer un piso mínimo de compensación. No es que vamos a entrar en el negocio de tarifar las aseguradoras, porque son negocios privados y tienen sus estrategias de mercadeo, pero podríamos poner un piso mínimo para que haya variaciones menos significativas de un plan a otro”, acotó.

Factura de $116,000 por un solo paciente

Según el director ejecutivo de la agencia, la estadía promedio de un paciente adulto con cuidados en una habitación regular es de ocho días, aunque la dinámica cambió con la llegada de la variante Delta. En cambio, el ingreso promedio se extiende a cerca de dos semanas cuando el paciente tiene que ser transferido a unidades de cuidado intensivo o es conectado a un respirador artificial.

Pero hay estadías de pacientes diagnosticados con COVID-19 que se extienden por semanas o, incluso, meses.

A preguntas de este diario, ASES envió un informe que señala que los mayores gastos por admisión fueron de $116,000 por un paciente adscrito a MMM que estuvo 42 días ingresado en un hospital, seguido por una factura de $102,219.61 por una persona bajo la cubierta de Triple S que permaneció 62 días recibiendo tratamiento. En el caso del Plan de Salud Menonita, se facturó $49,788.02 por un paciente que estuvo 65 días ingresado, y bajo First Medical hubo una persona que permaneció 59 días hospitalizado y por la cual se registró un balance de cobro de $41,240.92. Los tratamientos recibidos por estos pacientes o el tipo de admisión que requirieron no fueron especificados por la agencia.

El director ejecutivo de ASES insistió en que los costos de hospitalización por COVID en el Plan Vital no han sido tan elevados pues, en términos generales, la mayoría de los pacientes que han requerido ingresos en las clínicas son mayores de 65 años “y ese impacto presupuestario cae sobre Medicare y no Medicaid”.

“Si tú me preguntas, los gastos más significativos han sido en el renglón de pruebas de COVID-19. Ahí es que se ha reflejado fuertemente porque las pruebas han sido numerosas”, dijo Galva, al explicar que los beneficiarios no enfrentan copagos o deducibles por tratamientos relacionados al COVID-19.

Agregó que, si bien es cierto que los laboratorios clínicos han recibido de forma gratuita las pruebas (antígenos y moleculares) por parte del gobierno de Puerto Rico, las Organizaciones de Manejo de Cuidado Dirigido (las aseguradoras que administran Vital) pueden facturar los gastos correspondientes a las tomas de muestras de dicho examen clínico.

“Otra cosa es que se emitieron unas guías por parte de los CMS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, agencia federal que supervisa los programas), que a su vez están alineados con los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades), donde se explica, por ejemplo, que hay que hacer pruebas a personas que estuvieron expuestas a pacientes con COVID-19, a los empleados que están constantemente expuestos a contagios, a personas que no están vacunadas o que estuvieron de viaje, entre otros factores. De igual forma, ahora vemos que también se exige en algunos trabajos”, destacó, al explicar que CMS obliga a que se cubran los gastos en todas esas instancias.

Inversión millonaria por pruebas y vacunas contra COVID-19

Según los informes enviados a Primera Hora, hasta agosto de este año, a través del plan Vital se han realizado 564,302 pruebas de detección de COVID-19. De estas, 314,333 fueron en 2020 y 249,969 se tomaron entre enero y agosto de 2021. En total, mediante el plan de salud del gobierno se ha facturado $22,572,080 en pruebas de detección del virus.

El costo promedio en el procedimiento de toma de muestras es de $40.

De otra parte, el plan del gobierno ha invertido $23,934,252 en gastos relacionados a la administración de las vacunas de Pfizer, Moderna y Johnson & Johnson (J&J). En el caso de las vacunas, al igual que en la toma de muestras, aunque son gratis hay unos gastos por servicio y materiales que se deben cubrir.

El costo promedio en gastos incurridos en la administración de las vacunas es de entre $30 y $31 por cada dosis.

Según ASES, en términos generales, se han administrado más de 780,000 dosis bajo el Plan Vital.

Hasta el lunes en Puerto Rico se había vacunado el 71.1% de toda la población y el 79.4% había recibido al menos una dosis. Estas cifras colocan a la isla como la jurisdicción de Estados Unidos con la tasa más alta de inoculación contra COVID-19.