El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo Rivera Cardona, anunció este miércoles que consolidará paulatinamente en 72 los 122 grupos médicos primarios que hay actualmente dentro de la red de proveedores del plan de salud gubernamental.

Esta consolidación, que no deberá afectar los servicios que reciben los 1.4 millones de beneficiarios de la tarjeta de salud del gobierno y que comenzará el 1 de octubre hasta el 1 de noviembre de este año, se hizo luego de una evaluación en la que se tomó en consideración el “cumplimiento y las ejecutorias” de los 122 grupos médicos primarios con respecto a siete categorías: adecuacidad, equipo gerencial, acceso para los pacientes, servicios de apoyo, tecnología, calidad y utilización y salud mental. Lo que se busca, según se indicó, es mejorar los servicios a los pacientes.

A cada uno de esos renglones se les asignó un porcentaje. Los grupos médicos primarios que obtuvieron un puntaje de 80% o más se quedaron operando. Los que no, tuvieron que unirse a los grupos más grandes de su zona.

“Esas 122 instituciones no son todas iguales. Hay unas que son grandes, que tienen la infraestructura, que están dando servicios, que tienen las redes de especialistas que se necesitan. Hay otros que son pequeños, no tienen la estructura para darles un buen servicio a los pacientes y usualmente son esos los que abren la puerta para las quejas de mal servicio que hay en el plan de salud. Por lo tanto nosotros los vamos a consolidar para asegurarnos que tienen la infraestructura para la tecnología, para establecer récords electrónicos, asegurarnos que tienen las redes de proveedores tanto de gastroenterólogos, cirugía menor, ginecólogos, pediatras, entre otros”, señaló Rivera Cardona en conferencia de prensa.

La primera categoría tiene que ver con cuántos médicos cuenta cada grupo. En términos de los médicos primarios, deben tener uno por cada 1,700 pacientes. Esto aplica también para los pediatras. Mientras, por cada 1,800 pacientes mujeres debe tener un ginecólogo. A esto se le dio una puntuación de 20%.

En la segunda categoría, se busca que cada grupo médico tenga un administrador, un director médico y un ejecutivo de proveedor de servicios (10%)

Los requisitos para cumplir con el acceso son que tengan horario extendido, servicios “on call” e infraestructura para visitas médicas al hogar. Esto tuvo un peso de 20%.

Con servicios de apoyo se refiere a que cada grupo debe tener una red de cardiología, cirugía general, gastroenterología, servicios de laboratorio y de servicios de rayos X. (20%).

Por tecnología se entiende que todos los grupos médicos tienen que tener la tecnología disponible para elaborar reportes de utilización en cualquier momento y poder hacer récords médicos electrónicos, para un 10%.

En calidad y utilización, se le dio una puntuación de 10% a los grupos médicos que tenían un comité que vele por estos dos componentes y un último valor de 10% se le otorgó a los grupos que integran servicios de salud mental en sus servicios.

“Si sumas las puntuaciones, da 100%. Se trazó la línea en 80%. Esto va a ser un proceso continuo y esto no va a ser hoy nada más y después no vamos a olvidar. Esto se va a estar monitoreando constantemente para seguir mejorando estos servicios”, acotó Rivera Cardona.

 El funcionario indicó que luego de este análisis, las ocho regiones en las que se divide la Isla experimentaron reducciones en sus grupos médicos primarios, pero no así en la cantidad de médicos disponibles.

 Así las cosas, en la región de San Juan ahora habrá cinco grupos médicos primarios de 13 que funcionaban anteriormente. En la región Metro- Norte se redujeron de 19 a 10. En la Norte, de 22 quedaron 17 y en la Oeste se redujeron 11 grupos, ya que de 17 quedarán seis.

Mientras, en la Sureste quedaron ocho grupos de 13 que funcionaban originalmente y en la Este el resultado final fueron nueve grupos de 13. Por último, en la región Noreste se bajaron seis grupos, para quedarse con un total de ocho.

Los grupos médicos primarios, antes conocidos como IPA, son profesionales de la salud agrupados y contratados por las aseguradoras para brindar un modelo de cuidado coordinado. En este grupo de profesionales se encuentran –entre otros- médicos generalistas, de familia y pediatras.

Rivera Cardona declaró que esta movida no busca un ahorro económico inmediato en la agencia, sino una mejora en la calidad de los servicios. “Eventualmente entendemos que va a representar ahorro. Nosotros no nos enfocamos en tratar de cuantificarlo porque nuestro norte es la parte de calidad de servicios. Lo importante es que esto no nos va a costar un centavo más, pero si nos ponemos de parte del paciente vamos a ganar mucho en términos de calidad del servicio al paciente”, expresó.

 A modo de ejemplo, el funcionario compartió que algunos grupos médicos –al no tener horario extendido- les decían a los pacientes que si llamaban con alguna dolencia fuera de los horarios de oficina que fueran a la sala de emergencia de su hospital más cercano.

Otra situación recurrente, según Rivera Cardona, era con los grupos médicos que tenían muchos pacientes pero pocos médicos para atenderlos, lo que provocaba un mal servicio.

“Estos son los asuntos que hemos visto que eventualmente van a causar un ahorro porque son menos personas que van a ir a la sala de emergencia. Son menos personas que van a tener que esperar dos y tres meses para una cita con un cardiólogo. Son personas que van a tener en un centro los distintos profesionales de salud y eso eventualmente va a crear un ahorro. Pero el objetivo principal de nosotros es mejorar la calidad, el acceso a servicios y el acceso a medicamentos por parte de nuestra población”, puntualizó el director ejecutivo de la ASES.

Una vez terminado el proceso de consolidación el 1 de noviembre próximo, los pacientes recibirán una notificación sobre el grupo médico primario al que ha sido reasignado. En este proceso, los médicos primarios de los pacientes continuarán siendo los mismos. Sin embargo, si un paciente desea cambiarlo por otro de la nueva red, tendrá 90 días calendario a partir de la fecha de notificación para hacerlo.

Los pacientes que tengan dudas con este proceso pueden comunicarse al centro de llamadas del plan de salud del gobierno al (787) 775-1352 (área metro) o libre de cargos al 1-800-981-1352. Para las personas con audio-impedimentos (TTY), llame al 1-855-295-4040.